Главе администрации сельского поселения "Александровское"

 ___________________________
           Ф.И.О.
от____________________________
           Ф.И.О.
проживающей (му) по адресу:
__________________________________________________________________________________
паспорт: серия ______ номер ______
выдан __________________________	

Заявление

Прошу оформить заказ на муниципальную услугу (выдача справки о ...) для ее предоставления в (управление социальной защиты населения с целью предоставление адресной социальной помощи).

дата                                                                              подпись